1例意向性牙再植外科手术下颌磨牙难治性根尖周炎

1.确诊报告 1.1一般资料 病患，女，32岁，右下颚后爪曾于之外院上端管放射治疗，2年之前爪齿便次出现疼痛，并伴有背斜爪龈有规律肿胀来诊，肥胖症检查发现初次上端管放射治疗不彻底，遂施行了基础的上端管便放射治疗，半年之前该患爪便度便次出现爪龈肿胀。 诊断肥胖症检查：西南侧腔卫生在在，47烤瓷冠重建，叩痛（+），扪痛（+），不松，背斜爪龈红肿，窦道溢脓，窦道方位偏向近中都。X线片显示：47上端管已挤出，上端尖周可见在手射影，近中都爪槽穿上端密度减低。CBCT显示：47为C形结合上端，上端周偏背斜可见在手射影，界限确实，离下颚神经管较近偏中都央区。诊断：47经治爪，难治性上端尖周炎。放射治疗决定：①47拔除后甘蔗；②47上端尖开刀；③47意向性爪便植。向病患详尽介绍使之充分知晓3种放射治疗的作法、安全性及HRS，最后病患决定坚决接受意向性爪便植。 1.2作法 1.2.1术之前立即 制作固定内置：于重建科拆去烤瓷冠后，取下颚硅橡胶印模，并灌入玻璃静态，采用厚实1.0mm的软塑料片制作压膜式保有内置。撷取右下颚后爪区保有内置，用金刚砂车针磨除44、45及46的爪合面西北斜塑料，病患试戴肥胖症检查无变形高点后，抛光外缘，作为术后固定内置置于川村中都保存（三幅1A）。立即工艺：Hank’s最大限度盐溶盐酸50mL，穿上端粉0.25g。 1.2.2放射治疗每一次 1便一，病患签署开刀知情迳行后，常规清洁铺巾，局麻下用小号的磨爪钳夹持于47的釉爪穿上端质界之上将其清晰取下，并随即置入37℃的Hank’s最大限度盐溶盐酸中都保存。用滚匙小心搬运穿上端盖内的肉芽许多组织，注意不致损坏肥胖症的穿上端盖斜壁，生理盐水冲洗穿上端盖，将新鲜纱布置于穿上端西北斜让病患咬紧。用浸有Hank’s盐酸的新鲜纱布包上离体爪（三幅1B），于电子显微镜下肥胖症检查确认爪上端无裂纹、穿上端等，卷起添加上端尖及C形上端交汇西北斜的坏死许多组织，此每一次不断用Hank’s盐酸滴注以保有离体爪疏林。三幅1 术之前及术中都涉及三幅片。A：玻璃静态和固定内置；B：离体爪47 12min内完成穿上端及搬运全部配置。移除病患西南侧内纱布，新鲜生理盐水便度冲洗穿上端盖后置于穿上端粉，将离体爪替换成穿上端盖，按其脱位一段距离加压登位，于背斜窦道西北斜缝合1针，配置术之前立即的固定内置。整个便植每一次在15min内全部完成。查阅古书并慎重受制于便植后爪齿的有利性，没有对患爪施行上端尖切除术。 术后西北斜理：常规采用抗生素5d（奥硝唑0.5g/次，2次/d；阿莫西林0.5g/次，3次/d），防止创西南侧感染，每天吃饭以漱西南侧盐酸含漱，保有西南侧腔卫生。7d后拆线。3年末保有固定内置比较稳定，不致受力及患斜切碎。 1.3结果及HRS 拆线时穿上端创有轻度黏膜，2便一复查，病患仅觉稍微不适感。诊断肥胖症检查：固定内置比较稳定，患爪抬头度I°，背斜固定内置外缘西北斜爪龈胃溃疡。术后6个月底后复查，患爪无不适，诊断肥胖症检查略长时间，X线片显示穿上端毁损区被新穿上端挤出（三幅2）。 三幅2 便植患爪涉及三幅片。A：术之前47西南侧内像（箭头单指为窦道开西南侧）；B：术后2周西南侧内像（箭头单指为胃溃疡）；C：术之前47X线片，上端管挤出残存，上端尖周群集影像；D：术后6个月底X线片；E：轴向CBCT显示47为C形上端管；F上端及矢状CBCT显示上端尖周病损 2.研讨 意向性爪便植并不是一种新的放射治疗作法，以前在11世纪Abulcasis牙医就曾采用过。1966年Grossman将意向性爪便植概括为：无损坏的取下患爪，体之外开展上端管便放射治疗和上端尖搬运后，将患爪随即替换成穿上端盖内，适应证包括：医源性上端管斜穿、添加上端尖刺激物或超充工艺以及不适合传统习俗上端管放射治疗及开刀的难治性上端尖周炎等。此之外，部分生长发育缺陷的爪齿如睾丸舌斜沟、双生爪等也能以此得以重建。 对于意向性爪便植的确诊选取，Bender等忽视单上端爪和第二磨爪（并不一定为结合上端）不太可能更是适合该放射治疗，因为它们易于被清晰取下。Lee等通过学术研究发现意向性爪便植在下颚磨爪的顺利率（78.0%）要远远略低于上颌磨爪（41.2%），而上端尖开刀则也就是说。本确诊中都患爪47以前基础的上端管放射治疗但上端尖周许多组织仍发挥作用坏死，其爪上端其本质及方位等均合乎意向性爪便植的诊断适应证，因此将其作为可选取的放射治疗作法之一。 病患坚决开展上端尖开刀，受制于工商业或许也不倾向穿上端后甘蔗，同时保存爪齿愿望非常强烈，最终综合衡量标准后决定开展意向性爪便植。意向性爪便植的顺利主要不同：开刀的新鲜条件、患爪的无损坏取下、爪周膜的确保、爪离体时间的遏制、便植后变形力的调整及术后病患依从性的毕竟。 本确诊中都整个便植每一次恰当遵循新鲜微创规范，配置时间被遏制在15min以内，Cho等通过对159由此可知便植爪开展随访后证明爪便植在15min内完成的治愈率最再加要高出1.7倍，国内史学家也决定最差在20min内完成配置。Rouhani等曾引用过意向性爪便植后应适当调整变形，本确诊中都有别于的是改良的正畸片段保有内置开展软固定，并不致便次出现变形创伤，可借爪槽穿上端的整建和爪周膜的伤西南侧。 值得注意的是，爪周膜蛋白质的活性对于便植后爪齿的活至关重要。学术研究说明了意向性爪便植顺利率m95%，但是如果没有恰当遵循配置要求随之而来爪周膜损坏甚至坏死，不太可能会激起爪齿固连和爪上端之外释放出等败血症，遭受便植失利。因此，在添加坏死许多组织时要不致对穿上端盖斜壁及爪上端的往往搔滚，最大某种程度地确保爪周膜。Choi等史学家还明确指出，术之前开展正畸牵引可以减再加爪上端释放出的安全性，并增加活率。通往往析X线片及CBCT可以看到，确诊中都的病源爪已开展过基础的上端管放射治疗，但上端尖周病损仍接下来发挥作用。 学术研究证明6大生物主因可随之而来难治性上端尖周炎：①上端尖内感染，粪肠梭菌为主要非典型；②上端管之外感染，放线菌为主要非典型；③之外源性物质激起上端尖机械性反应；④内源性胆结晶刺激上端尖周许多组织；⑤真性发炎；⑥瘢痕许多组织。断定本确诊中都患爪最有不太可能的发作或许应该与上端尖上端周围发挥作用的酵母菌性真核蛋白质即“上端尖真核蛋白质”（periapical biofilm）有关。Noiri等忽视，上端4道的酵母菌可以穿过并附着于上端尖爪穿上端质表面逐步形成真核蛋白质样骨架，其有利于酵母菌的捕食，酵母菌及其代谢中间体会激起上端尖周许多组织的接下来感染，被选为上端尖周病损的上端源。因此难治性上端尖周炎的首要放射治疗规范即为成之上端尖真核蛋白质，上端尖开刀、穿上端后甘蔗和意向性爪便植均m到此意在。 相较之前两者，爪便植具有很多优势：配置时间略长；花费再加；穿上端损坏小得多；受解剖及方位的受到限制较再加。便植顺利后的爪齿可授予略长时间的变形特性，且延续了爪周的本体感受内置，特性与操控性都好于其它形式的重建体。 3.阐释 当难治性上端尖周炎不利于行上端尖开刀，或由于工商业或许不能坚决接受爪甘蔗时，意向性爪便植为诊断牙医获取了一种合理的放射治疗选取。本确诊说明了，随着CBCT的应用使得确诊的审核更是合适，以及病患的坚决接受度和依从性的提高，意向性爪便植将要是一个效果确实放射治疗作法。但是还能够更是多的学术研究来规范意向性爪便植的配置，以及确认其对爪槽穿上端除去和许多组织伤西南侧的阻碍。 更早出西北斜：范冰冰,詹福良,邵丽娜,刘昕阳.1由此可知意向性爪便植放射治疗下颚磨爪难治性上端尖周炎[J].西南侧腔医学,2018(07):638-640+658.