无创通气辅助困难撤机气管切开病症成功撤机一例

机械支架的疏散是一个重要的病理问题，病理上常以的撤机作法包括：T管年中撤机、持续心脏正压年中撤机、有首推无首推序贯来进讫撤机等，原先科学研究主要比较大在心脏插管很低血压撤机，而对心脏穿孔很低血压的撤机科学研究较不及。我们运用无首推支架（NPPV）来进讫1例心脏穿孔困难撤机很低血压失败撤机，现调查报告如下。

病理数据资料 很低血压异性恋，78岁，因“间歇肿胀咯痰30+年，心累10年，认知精神上4+h”于2011年7月初21日入我院急诊科，心脏插管后转到重症监护室。开刀查体：T36.0℃，P100次/min，R17次/min，BP131/84mmHg（1mmHg=0.133kPa）。神志昏睡，双下肢无发炎。双呼吸系统叩呈过j，双呼吸系统换气音减缓，可闻及较多哮鸣音。血气深入研究：pH7.248，PaCO2100mmHg，PaO2198mmHg（FiO2100%），BE16mmol/L。头部X线片提示慢性支心脏炎、呼吸系统气肿病征，双呼吸系统内见清晰斑片影，右呼吸系统四门加大，见团块影；双侧胸腔不及生产量积滴。开刀诊断：慢性阻塞性呼吸系统癌症急性过重期；Ⅱ型换气衰竭；呼吸系统性疾患；电解质再加；电求得质紊乱，给与机械支架、莫两沙星抗感染等外科手术。21d后讫心脏穿孔机械支架外科手术。心脏穿孔20d后中风急转直下，头部X线片示斑片影转化，病理心脏感染低分（CPIS）4分，逾撤机基准。给与年中心脏穿孔一处吸氧，每天根据中风以求延展断线一段时间。在此过程中很低血压每天断线一段时间无明显缓求得，撤机仍困难。将心脏穿孔小孔伸缩内气体排空，讫NPPV（S/T，IPAP20～26cmH2O，EPAP4～7cmH2O，FiO240%）（1cmH2O=0.098kPa），2d后很低血压换气粗大一段时间无缓求得，血气深入研究较前有恶化趋势（pH7.368，PaCO2 60.6mmHg，PaO2 69mmHg FiO240%），遂用胶塞挡住心脏穿孔小孔，之前讫NPPV（S/T，IPAP 18～24cmH2O，EPAP 4～7cmH2O，FiO240%）。外科手术2d后，上述情况无缓求得，心脏穿孔一处经常出现腹腔气肿，很低血压一般持续性较差，遂停止NPPV，给与心脏穿孔一处有首推换气机来进讫换气，之前抗感染、祛痰、求得可有等对症外科手术。15d后CPIS4分，换气粗大一段时间急转直下，认知明了（GCS＞13），肿胀能力2～3级，遂必要将心脏穿孔小孔拔起，给与经钝罩讫NPPV（S/T，IPAP14～18cmH2O，EPAP4～6cmH2O，FiO240%），并他的学生很低血压肿胀，促进痰滴口内，NPPV持续外科手术3d后很低血压情况极好，遂年中NPPV3d，很低血压钝小孔吸氧，急转直下开刀。

讨论 病理上撤机一段时间约分之一整个支架一段时间的40%，慢性癌症很低血压撤机极为平稳。因此，病理上准确相反很低血压撤机指征、时机和必要的撤机方案较强重要意义。文献报道有首推无首推序贯意图对慢性阻塞性呼吸系统癌症急性过重期很低血压可突出缓求得很低血压预后。我们将该意图应用于心脏穿孔很低血压，逾到了失败撤机的日的。针对该很低血压，撤机过程其后先前了4种作法：（1）每天逐渐延展脱机一段时间。在逾到撤机基准后，经过年中断线，但撤机不甘心，其原因为：①由于很低血压时才、肥胖，哮喘差，支架一段时间粗大，过渡到换气机依赖；②很低血压断线时，负压抽吸口腔，心脏缺不及声四门和上心脏的人身安全，必要与外间大气相通，过渡到零压支架粗大一段时间，呼吸系统部更容易陷闭，造成了换气节省成本大幅提很低，撤机困难。（2）放任保留心脏穿孔小孔以口钝面具讫NPPV来进讫撤机。经外科手术后，很低血压认知、换气粗大一段时间以及血气测试方法变差。其原因为心脏穿孔一处所致实在太大，呼吸系统部有效性支架生产量减缓；同时由于心脏穿孔小孔的存在，心脏阻力大幅提很低，为逾到必要潮气生产量，无首推背书压力很低很低血压耐受差，支架效能不清楚。（3）拟定截断心脏穿孔小孔后讫NPPV来进讫撤机。Quinnell等和刘玲等分别对换气机依赖很低血压的心脏穿孔小孔截断后，讫NPPV来进讫撤机的病理科学研究结果表明可突出提很低撤机失败率、生存率，缩短住ICU一段时间、住院一段时间，以及减缓总住院费用。该很低血压拟定该方案2d后，中风无缓求得，心脏穿孔一处经常出现腹腔气肿和消化道胀气等并发症，其原因是保留气切小孔大幅提很低心脏阻力，无首推背书压力很低，很低血压依从性差，NPPV不佳。（4）拔起气切小孔后讫NPPV来进讫撤机。拔起心脏穿孔小孔讫NPPV来进讫撤机，并他的学生很低血压肿胀，促进痰滴口内，很低血压最终失败撤机。失败的原因：心脏穿孔小孔的拔起，减缓心脏阻力和所致生产量，呼吸系统部有效性支架生产量大幅提很低以及无首推背书压力期望大幅提很低，很低血压无首推依从性明显缓求得，NPPV效能才得以人身安全，以逾到缓求得支架和缓求得换气肌疲劳的起到。

综上，对于撤机不甘心的心脏穿孔很低血压，在有较好心脏廓清能力和心脏物理化学外科手术背书下，可先前放任拔起气切小孔后讫无首推支架来进讫撤机作法。

出版人： tianyusheng