三方手术核实清单的来由？

编者按：本文为宋建宁药剂师对《此表单抵抗运动》（作者：[美]Atul Gawande）一书的评论家。

作为一名普外科药剂师，每天开刀之前都要在开刀三方上交此表单上打勾，然后签名，之前从之前了大量公共卫生文书的书写，有点这张开刀上交此表单也未什么特别之处。直到阅读了《此表单抵抗运动》，才找到这张最简单的此表单实情，从前它能有那么神奇的作用。

随着科学呈Index极高至的下降，现代医学业已被选人为一个极度比较最简单的情况，我国每个药剂师要每天面要对大量医护人员，每个医护人员病情有千差万别，每个住院医护人员必需给予很多项放射治疗预防措施，而每个放射治疗预防措施由很多必需组合成。所以药剂师在这种极高强度条件下，动手的一系列放射治疗，无法动手到不再次出现一点正确。

作者举例猜测目之前以外公共卫生情况都是由“怯懦之错”造成，即我们知道正确的公共卫生科学，但是因为操作过程的疏忽而再次出现的公共卫生情况。面对“如何降低不作原谅的“怯懦之错”，大幅提极高公共卫生低质量？”这个情况，传统思维是如何解决问题的呢？

首先加强公共卫生指导、大幅提极高个人身份药剂师行医低质量，从住院医开始，就必需受邀大量的科学指导、技能指导，同时意识形态上文化教育药剂师要以病变为为中都心，把病变当妻儿，可是找到再怎么指导文化教育，相关的公共卫生情况还是频频再次出现，每当再次出现公共卫生情况时，社才会及相关媒体就才会批评药剂师道德败坏、为了钱去动手一些无视公共卫生原则的事情等等。

却说是药剂师也是人，医学科学之前使药剂师不胜负荷，面对每天的开支，我们每个人身份都才会分心，无论展开多么严格的指导和多么慈爱雅人之心，一些正确还是无法避开。我们不必承认只要是人就才会不作避开的分心误。

再次，决心开拓从新科学、研发从新技术及公共卫生器械，目之前我国三合一搞科研就是针对这方面而展开的决心，科研预算每年都在下降，刊载论文也急速增加，我们也即将被选人为科研大国，但是能确确实实转化为诊断运用的又有多少呢？很少。Atul Gawande是一个普外科药剂师，受世界卫生组织受托，对这个情况展开了研究。

他有点这是个比较最简单情况，在航空及矿业中都也有值得注意的情况，修造一座摩天办公大楼，必需有建筑师、建筑师及施工方工头，协同经过很多必需未完成，只要任何一个必需再次出现情况，那么办公大楼就才会再次出现情况，值得注意飞行员面对必需极度比较最简单操作的飞机时，也必需协同序贯未完成一系列必需，只要稍差一步，就有劫机不太可能。

他找到在航空和矿业中都都是通过此表单来相互配合未完成多必需社会生活活动，再加“怯懦之错”。于是他将此表单这个再平常不过的运用软件加进公共卫生社会生活活动中都，建筑设计了开刀三方上交此表，世界范围内选人了8家病房物理，找到这个开刀上交此表单，让4000名医护人员术后并发症发病回升36个估，术后死亡率回升47个估。2009年结果刊载在从新英格兰医学杂志。

估计目之前所有病房都之前实施了这个上交此表，也就是本文开始却说的三方上交此表单，不太不太可能4-5年的小时。就是这么个最简单的运用软件，只必需开刀之前3分钟小时，不用浪费多少预算、也未多少新科技含量，却能起到如此明显的效果。

却说是此表单只是一个此表象而已，重要的是通过此表单的上交，有助于了开刀团队领导者的交流传递信息，从而形成一个运行流畅的”整体种系统“，每个领导者各司其职，关键操作必需经过多方确认，从而避开单兵作战分心不才会无济于事的不太可能才会引发。

面对比较最简单情况时，单靠个人身份一己之力力挽狂澜的时代背景之前过去，我们不才会总括追求外科药剂师有多极高的开刀手艺、药剂师有过么吓人的政府机构能力、开刀护士有眼疾手快的应付能力，我们格外必需的是三者无缝很晚、数据必要传递信息的极高效维修保养团队。法拉利的涡轮引擎、雪佛兰的刹车、本田的悬挂和沃尔沃的车身装配在一起，不太可能不是值得注意的汽车，而只能是一堆低廉的垃圾。

查看信道定址